26 de maio de 2016

Formulário para Orientação

FORMULÁRIO PARA AGENDAMENTO DA ORIENTAÇÃO PSICOLÓGICA

Atenção: Este é um formulário para contato referente um serviço pago. Antes de responder o formulário esclareça todas suas dúvidas, clique aqui.

SIGILO DOS DADOS: Você está sendo atendido por uma psicóloga inscrita no Conselho Regional de Psicologia em São Paulo. Suas informações são recebidas apenas pela psicóloga e serão mantidas em total sigilo, respeitando e cumprindo o código de ética profissional do psicólogo.

O correto preenchimento deste formulário irá favorecer seu atendimento psicológico, por isso é importante que você responda as informações em local tranquilo. Lembre-se de verificar a inviolabilidade do computador que você está utilizando para responder.

Caso tenha optado pelo serviço de Orientação Psicológica, esta é considerada sua 1ª (primeira) interação. Após o preenchimento e confirmação do pagamento, o retorno é feito em até 24 horas úteis. Em alguns casos o e-mail de resposta pode ser direcionado para o Spam, esteja atento a esta possibilidade.

Menor de 18 anos, deve encaminhar autorização assinada pelos pais ou responsável para o e-mail atendimento@psicosim.com.br. Para baixar a autorização clique no link abaixo:

FORMULÁRIO PARA ATENDIMENTO:

Nome completo*

Data de nascimento*

E-mail*

Celular* DDXXXX-XXXX

Estado*

Sexo*

Profissão*

Estado Civil*
Solteiro(a)Casado(a)Divorciado(a)Separado(a)Viúvo(a)Companheiro(a)

Tem filhos? Caso positivo, quais idades?

Religião

Tipo de antedimento*
Atendimento E-mailWhatsApp mensagem de chatWhatsApp Vídeo chamadaAtendimento SkypeAtendimento HangoutsFaceTime

Como conheceu o site psicosim?*

Melhores dias e horários para o seu atendimento

Escolha o assunto do atendimento*

Já realizou atendimento psicológico presencial? Caso positivo, por quanto tempo e qual motivo?

Há quanto tempo está convivendo com essa situação?

Está tomando alguma medicação? Caso positivo, qual?

Detalhe sobre o assunto escolhido para o atendimento psicológico

Como esta situação está afetando a sua rotina?

Caso queira comentar algo mais em relação ao seu atendimento, utilize esse espaço:

Declaro que li e aceito os Temos de Uso